Skript zur Psychotraumatologie

Luise Reddemann. Psychodynamisch Imaginative Trauma Therapie

Weiterbildungsmaterial Systemische Seminare – Marlies Warncke

Psychodynamisch Imaginative Trauma Therapie (PITT)
Frau Prof. Dr. med. Luise Reddemann, Nervenärztin, Psychoanalytikerin und Fachärztin für psychosomatische Medizin.

 

Für die Therapie traumatisierter Menschen wurden in den letzten Jahrzehnten neue psychologische Verfahren entwickelt, unter anderem die Psychodynamisch Imaginative Trauma- Therapie (PITT). Es ist ein bekanntes Verfahren zur Behandlung von traumatisierten Menschen. Die Nervenärztin und Psychoanalytikerin Frau Prof. Dr. med. Luise Reddemann entwickelte es gemeinsam mit ihrem klinischen Team während ihrer Arbeit in der Klinik für psychosomatische Medizin in Bielefeld. Dort gehört es zum festen Repertoire der Klinik und wird angewendet bei Menschen mit Traumata, Entwicklungstraumen und psychosomatischen Störungen. 

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Das in der Klinik von Frau Reddemann und ihrem multiprofessionellen Team entwickelte Verfahren wird als integrativer Ansatz bezeichnet, das heißt, dass viele unterschiedliche Methoden und Theorien zusammengefasst wurden. Trauma- Therapie wird dabei nicht als ein spezielles Verfahren angesehen, sondern geht es nach dem Konzept der Klinik darum, sich mit dem zu befassen, was die Patienten in die Therapie mitbringen.
Die in dem Ansatz der Klinik versammelten theoretischen und praktischen Grundlagen stammen aus unterschiedlichen psychologischen Richtungen. Insbesondere sind dies:

  • Psychoanalyse (PA): Die Basis ist der psychodynamische Ansatz, der die inneren dynamischen Strukturen von Menschen im Blick hat. Diese inneren, eher unbewussten Struktur , die sich insbesondere über die frühen Entwicklungsphasen und deren Störungen auf eine bestimmte Weise individuell organisiert haben, leiten nach den Konzept der Psychoanalyse beziehungsweise der Tiefenpsychologie das menschliche Denken, Fühlen und Verhalten an. Neurosen, Erkrankungen, Bindungstraumata, Konfliktfähigkeit, menschliches Leiden und der Umgang mit den Anforderungen des Lebens und mit den daraus resultierenden Lebensproblemen wird auf Störungen (beziehungsweise den Grad der Funktionsfähigkeit) dieser dynamischen Strukturen (Abwehrmechanismen, innere Dissfunktionen / Verzerrungen der Instanzen von ‚Ich-Es-ÜberIch’, ‚Ich-Stärke’ und andere Strukturelemente) zurückgeführt. Die Psychoanalyse wurde von Siegmund Freud (und seinen psychoanalytisch orientierten Schülern) erforscht und beschrieben, und dient der Erforschung und Bewältigung menschlichen Leids bzw. menschlicher traumatischer Erfahrungen. Die Tiefenpsychologie ist eine der Weiterentwicklungen der von Freud entwickelten Psychoanalyse.

  • Ego-State-Therapie (EST): im Mittelpunkt stehen die individuellen ‚Ich- Zustände’ eines Menschen, deren Kommunikation und Interaktionen („Inneres Team“). Es werden vor allem unterschieden: gesunde Ich-Anteile, ungesunde

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2 Ich-Anteile und abgespaltene Ich-Anteile. Die Entwicklung der EST geht

zurück auf das Ehepaar John Watkins (1913-2012), Hypnotherapeut und Professor für Psychologie und seine Ehefrau Helen Watkins (gest. 2002). Eric Berne (1910 – 1970), der etwas zur gleichen Zeit tätig war, hat in seiner Theorie der Transaktionsanalyse ebenfalls einen Zugang zu den unterschiedlichen Ich-Zuständen von Menschen erforscht und beschrieben.

  • Positive Psychologie: ist mit dem Namen Martin Seligmann verbunden, der den Begriff in den 1990 Jahren übernommen hat. Dieser wurde ursprünglich von Abraham Maslow eingeführt. Schwerpunkt ist die Abkehr vom Blick auf Schäden, Schwächen und Negativem („traditionelle defizitorientierte Psychologie“). Der Fokus der Positiven Psychologie liegt auf der Orientierung auf Ressourcen, Zukunftsideen und aktiver positiver Veränderung. Unter anderem geht es hier – auch im Rückgriff auf antike philosophische Werte - um menschliche Stärken, die sogenannten Charakterstärken: Optimismus, Glück, Vergebung, Geborgenheit, Mut und andere persönliche und soziale Tugenden.

  • Systemische Therapie: es wurde die Idee der Lösungsorientierung sowie die der Ressourcenorientierung übernommen, ebenso wie das Konzept der Selbstorganisation lebender Systeme und das der Selbstheilung.

  • Resilienzkonzept: Resilienz bedeutet Wiederstandskraft. Die Widerstandskräfte des Menschen zu stärken, steht im Mittelpunkt. Resilienzfaktoren sind zum Beispiel, ein gelassener Umgang mit Problemen, Flexibilität erwerben im Hinblick auf Anforderungen, ein stabiles soziales Netz zur Verfügung zu habenund anderes. Das Konzept der Resilienz geht zurück auf Boris Cyrulnik, Resilienzforscher, Neurologe und Psychiater, der die Bedingungen für seelische Wiederstandkraft untersuchte, insbesondere auch unter schwierigen und traumatischen Bedingungen. (Boris Cyrulnik: „Rette Dich, das Leben ruft“)

    Psychoedukation:
    Eine wesentliche Grundlage des Konzepts ist, dass Beratung und Therapie dazu dienen soll, das Verständnis des Klienten für seinen (leidvollen) Zustand zu erweitern. Psychoedukation bedeutet, dass alle Patienten der Klinik über Abläufe bei Traumatisierungen, über Abwehrverhalten der Psyche, über die Wichtigkeit der Übernahme der Eigenverantwortung im therapeutischen Kontext für Denken, Fühlen und Handeln, ‚das Kind’ und dem Schützen des ‚Inneren Kindes’ als auch der Übernahme eines verantwortlichen erwachsenen Handelns anstelle sich in den Zustand des ‚inneren Kindes’ hinfallen zu lassen etc.
    Über die Vermittlung wichtiger Aspekte von Traumata und den sogenannten Trauma-Folgestörungen, deren Dynamik, Stresscharakter, Veränderung von neuronalen Abläufen und infolge dessen die Veränderung von Denken und Fühlen lernen die Patienten wichtige Zusammenhänge als traumatisch begründet zu verstehen. Vermittels der psychoedukativen Wissensvermittlung, zum Beispiel übe aktiven MITARBEITER werden und eigenverantwortlich für seine Gesundung entscheidende Schritte unternehmen. Allerdings auf einem

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3 Weg, der dem Klienten angemessen ist, entsprechend der systemischen

Grundlage: „Der Klient ist Experte für sein System“. Gestalttherapeutische Ansätze:

Eine aktive Hinwendung (Mithilfe in der Therapie) zur psychischen Gesundung im <<Hier und Jetzt>> soll die Motivation des Klienten zur aktiven Veränderung bewusst anleiten. Hierher gehört zum Beispiel das menschliche Phänomen der unbewussten Re-Inszenierung. Das bedeutet unter anderem, dass in vielfältigen aktuellen Lebensbezügen und wichtigen Beziehungen frühere traumaassoziierte Gefühle und Handlungen unbewusst eine tragende Rolle übernehmen und eine Verzerrung der Gefühlszustände bewirken. Kreative und schöpferische Methoden aus der Gestalttherapie und anderen therapeutischen Richtungen unterstützen in dem Zusammenhang das Veränderungspotential.

Ziele der Arbeit mit traumatisierten Patienten ist die

  • ‚Ich-Stärkung’

  • Resilienzförderung

  • Anregung der Selbstheilungs- und Selbstregulationskräfte.

    Diese Ziele werden als die vorrangigste Aufgabe des Therapeuten angesehen. Vermittels unterschiedlicher therapeutischer Methoden und Wertvorstellungen sollen sie erarbeitet werden. Dazu gehören - außer der Psychoedukation- insbesondere:

  • Mentale und kreative Methoden der Stabilisierung des Klienten als oberstes Prinzip ! Stabilisierung wird im Konzept des PITT auch als „Ich- Stärkung“ verstanden werden. Hier bezieht sich Frau Reddemann auf Dr. Arne Hofmann, Trauma-Therapeut und Leiter des EMDR-Institut Deutschlands. Arne Hofmann weist der Stabilisierung - in seinen Schriften durch eine dreimalige Wiederholung hervorgehoben - einen besonderen Stand zu in der Traumatherapie (Stabilisierung ! Stabilisierung ! Stabilisierung !)1. Ressourcenorientierung / Stärkenorientierung: dies sollte unbedingt der Arbeit mit einer Trauma-Konfrontation immer vorausgehen, und es sollte in jedem Stadium der Therapie immer wieder thematisiert werden! Dabei können vielfältige mentale Methoden, Übungen und theoretische Inputs zum Einsatz kommen. Zum Beispiel das Pendeln von negativen Bildern zu Gegenbildern, Gesprächsführungstechniken („wie haben Sie es geschafft, damit fertig zu werden?“, „Was und wer hat Ihnen dabei geholfen?“), das Anlegen einer ‚Ressourcenliste/Stärkeliste’ („Was können Sie?“), das Erlernen einer Möglichkeit der Selbstberuhigung (PME, AT), ‚ressourcenorientierte Selbstbeobachtungsaufgaben („Bitte achten Sie bis zu unserem nächsten Termin auf alles, was Ihnen gut tut, und notieren Sie es“),vielfältige imaginative Übungen, zum Beispiel die ‚Arbeit mit der ‚Inneren Weisheit’, mit

  • 1 siehe dazu: Reddeman, Luise, Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie. PITT – Das Manual, Klett-Cotta, Stgt. 2011, S. 23

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4 dem ‚Inneren Team’, das ‚Erkunden des sicheren Ortes’, die Entwicklung

heilsamer Bilder...

  • Psychoedukation ! (siehe oben)

  • Förderung von Selbstregulationsfähigkeiten: Diese ist gerade bei

    traumatisierten Menschen oft außer Kraft gesetzt. Anlässe, Abläufe und Formen der Übererregung und das Ausagieren von (negativen) Gefühlszuständen in Beziehungen mit wichtigen anderen Menschen zu erkennen und zu bewältigen, ist elementares Thema der Trauma-Therapie.

  • Entwicklung von Selbstakzeptanz.

  • ‚Nachreifung’ dysfunktionaler Objektbeziehungskomponenten: Ein

    „Nachreifen“ kindlicher und / oder verletzter Anteile. Dieser Aspekt ist verbunden mit dem „Ausagieren regressiver Anteile“ im Erwachsenenleben. Regression kann verstanden werden als ein unbewusster und automatisch ablaufender Prozess des Eintauchens in starke affektive, emotionale Zustände von Übererregung oder Überblockierung. Es ist ein Zurückfallen auf eine frühere – blockierte ! – Entwicklungsstufe und findet in der Regel bei allen Menschen statt. Insbesondere bei Gefühlen von Hilflosigkeit, Ungerechtigkeit, Unverständnis, Kritik und Herabsetzung wird absolut unbewusst und autonom ein Rückzug in die Regression vom ZNS eingeleitet . Ebenso kann der Vorgang der Regression über spezifische, situative und / oder emotionale, sinnliche traumaassoziierte Trigger stattfinden.
    Von dysfunktionalen Objektbeziehungskomponenten besetzt zu sein bedingt oft vielfältige negative Lebenserfahrungen: frustrierende Erlebnisse, Nichtverstehen, Abweisungen von der Umwelt, überbordende Gefühlszustände von Wut, Hass, Neid, Selbstmitleid, sowie ebenfalls Rückzug und Isolation, zerbrechende Beziehungen... es kann sich jedoch auch in einem „zuviel- für-die-anderen-tun“ materialisieren. Eine Lösung hiervon und ein verständiger Umgang mit sich und anderen bedeutet Bewältigung und ist grundlegendes Thema der Therapie

  • Arbeit mit überflutenden Gefühlszuständen: Distanzierung von bzw. Umgang mit Überflutung durch innere Bilder und Gefühlszustände (siehe vorherigen Punkt)

  • Die Arbeit mit dem „inneren Kind“: sie gehört mit zur Ressourcensuche als auch zum ‚Nachreifen dysfunktionaler Objektbeziehungskomponenten’: Die ‚Aussöhnung mit dem inneren Kind’ wurde von dem Familientherapeuten John Bradshaw (1933 – 2016, US-amerikanischer katholischer Theologe, Philosoph, Psychologe und Autor ) in die Wege geleitet, um unverarbeitete Teil der Kindheit zu bewältigen. Darüber soll wieder Zugang zu dem freudigen beziehungsweise freien kindlichem Verhalten und Fühlen erlangt werden, das vor der frühen Störung und der folgenden Abwehr der Störung dem Kind eigen waren. Im Rahmen des PITT werden Klienten mit diesem Modell vertraut gemacht und lernen darüber, sich selbst zu trösten bzw. jüngere innere Anteile zu trösten (Arbeit mit dem „inneren Kind“, Bradshaw)

  • Arbeit mit Symbolen und unterschiedlicher kreativen Techniken

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Therapie
Vergangene Traumen ‚fühlen sich oft an als geschähen sie jetzt“
2 Traumatisierten Patienten fehlt insbesondere die Fähigkeit, sich in bestimmten Situationen selbst zu beruhigen bzw für sich eine beruhigende Umgebung zu schaffen. Erregung, Übererregung, Überflutung von Gefühlen in Konfliktsituationen oder Situationen, die strukturell an das Trauma anknüpfen, werden von diesen Menschen in der Regel nicht mit frühen Traumata in Verbindung gebracht. Diese Erregung kann als „Ausdruck der typischen Stressphysiologie“ dieses bestimmten traumatisierten Menschen bezeichnet werden. Sobald diese Stressreaktion beginnt, wird diese zu einem automatisiertem Selbstläufer. In der Therapie ist es daher wichtig, dass die Patienten diesen Zusammenhang erkennen und Techniken der Selbstberuhigung lernen.
Dissoziation3:
Über vergangene unbewältigt gebliebene Traumen gibt es das Phänomen der dissoziativen Zustände. Diese können sich ebenso in der Partnerschaft zeigen als auch in Phasen der Traumatherapie, zum Beispiel bei der Traumakonfrontation. Mit der Dissoziation ist immer eine REGRESSION verbunden. Dies kann oft an äußerlichen Anzeichen sich zeigen, zum Beispiel daran, dass der Patient blass (blässer) wird, oder aber bewegungslos, der Blickkontakt wird unterbunden, er kann starr in die Ferne gerichtet sein oder auf den Boden fixiert.
Für solche dissoziativen Phasen hat das Konzept des PITT ein interessantes Konzept entwickelt: der Therapeut wird angehalten, nicht mit identifikativen Methoden diesen Zustand zu vertiefen, also zum Beispiel nicht zu fragen „was hast Du gerade erlebt. Magst Du darüber erzählen? Wie geht es Dir ? Was fühlst Du? Es wird eher angeleitet, dass der Klient die Aufforderung erhält, (wieder) in Blickkontakt zu gehen, oder – wenn verfügbar – wird dem Klienten TON in die Hände gelegt mit der Aufforderung, den Blick auf die Hände zu lenken und den Ton ohne Unterbrechung zu kneten. Der Therapeut darf zu Beginn diese Bewegung aktiv unterstützen, als Hilfestellung für den Klienten. Der Klient soll so lange mit dem Ton arbeiten, bis er wieder präsent ist.

Dreiphasige Therapie:

Bei traumatisierten Menschen eignet sich am besten die dreiphasige Therapie: a) Stabilisierungsphase
b) Begegnungsphase
c) Integrationsphase

Das Konzept des 3-phasigen Modells der Trauma-Bewältigung stammt von Pierre Janet, französischer Psychiater, Psychotherapeut und Philosoph (1859 -1947). Er entwickelte es im Rahmen seiner Arbeit mit Neurosen. In den 50ger Jahren

2 Reddeman, Luise, a. a. o., S. 15

3 Dissoziation zeichnet sich aus als Phänomen der Abspaltung von Gefühlen, Körperwahrnehmungen und biografischen Erinnerungen. Die Wahrnehmungsfähigkeit zu sich selber und zu anderen ist dabei stark verändert beziehungsweise von der Dissoziation überschattet und verzerrt.

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bekam die Trauma-Therapie über die Erlebnisse mit den Vietnam- Kriegsveteranen erneut Aufschwung, und der Ansatz von Janet wurde von vielen Praktikern in inzwischen neu aufgelegte Trauma-Konzeptionen übernommen.

Wichtig im Rahmen der Therapie ist über die Verlaufsdauer bei Patienten auf innere Stabilität und Stabilisierung zu achten. Das bedeutet, immer wieder – teilweise nur - mit stabilisierenden therapeutischen Interventionen zu arbeiten.

Behandlungsplan und ‚therapeutisches Arbeitsbündnis’

  • Das Erstellen eines Behandlungsplanes gehört an den Anfang einer therapeutischen Arbeit im Rahmen des PITT

  • Der Aufbau eines therapeutischen Arbeitsbündnisses wird angestrebt, in dem der ‚Eigenverantwortung des Klienten’ eine zentrale Rolle zukommt

  • Die Trauma-Konfrontation und Integration ist im Rahmen des PITT kein zwingendes Thema. Trauma-Konfrontation bedeutet nicht ein einfaches Erzählen des traumatischen Geschehens, Konfrontation heißt, dass eine ganzheitlich emotionale Begegnung mit der traumatischen Erfahrung stattfindet, mit dem emotionalen Schmerz und mit den vielen unterschiedlichen Gefühlen, die dazu gehörten (gehören).Hier gibt es vorab zwei zu beachtende Aspekte: zum einen die Frage, ob der Patient / die Patientin in der Lage ist, belastende Gefühle auszuhalten, ohne zu dissoziieren und zum anderen, ob eine Trauma-Konfrontation stattfinden kann ohne dass der Patient re-traumatisiert wird. Und weiterhin damit zusammen hängend, ob Patienten in der Lage sind, sich selber zu beruhigen und zu trösten.

  • Es gibt es eine grundlegende Regel bei Opfer-Täter-Konstellationen: es darf keine Traum-Konfrontation stattfinden, wenn noch Täterkontakt vorhanden ist. Nach Frau Reddemann wird vielfach die Idee der Trauma-Konfrontation überbewertet. Sie sieht die Wichtigkeit einer Trauma-Konfrontation ausschließlich bei Menschen mit einem aktuellen Monotrauma und bei einer nicht komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung. Bei komplex Traumatisierten, insbesondere bei Kindheitstraumata sieht sie die Aufarbeitung der Traumafolgen häufig als <<sehr viel wichtiger>> an: „Wichtig ist, dass Patienten früh verstehen lernen, warum sie sich verhalten, wie sie sich verhalten, d.h., dass ihr möglicherweise bizarres Verhalten dort, wo es in Zusammenhang mit Traumatisierungen stehen könnte, auch entsprechend eingeordnet wird.“4

    Angstverminderung:
    Im Rahmen der Therapie – darauf wurde schon bei dem Punkt Psychoedukation hingewiesen – sollen die Klienten ausführliche Informationen vermittelt bekommen über Traumata, also über die Abläufe, das Trauma-Schema, Phänomene, Folgen

    4 Reddeman, Luise, Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie. PITT – Das Manual, Klett-Cotta, Stgt. 2011, S. 196

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und Heilungsmöglichkeiten. Dies nimmt Angst und erhöht die Möglichkeit der Selbstkontrolle, Mitarbeit und Motivation.

„Trauma-Kompensation“

Die Therapie orientiert sich am Prozess der „natürlichen Trauma-Verarbeitung“. Das kann im Rahmen der Selbstregulation auf ‚natürlichem Wege’ stattfinden und ist im psychodynamischen Konzept gekennzeichnet durch Abwehr, Vermeidung, Verdrängung. Von diesem psychodynamischem Konzept ausgehend werden bei PITT die unterschiedlichen Formen von pathologischen Persönlichkeitsveränderungen als „Trauma-Kompensation“ im Rahmen der Selbstregulierung verstanden.

Ideen zum ‚therapeutischem Weg’

Der therapeutische Weg heißt, sowohl Freude als auch Schmerz zu nehmen, und anzuerkennen als zum Leben dazu gehörig.
Die Fähigkeit, froh zu sein, sich in gutem Kontakt zu seinen inneren Kraftquellen zu befinden, sollte geweckt / erarbeitet werden. Es geht darum, den Patienten zu vermitteln, den ‚jetzigen Moment’ zu wählen, dadurch können neue Entscheidungen möglich werden. Es wird die Idee fokussiert, dass der Mensch fortlaufend in Veränderung begriffen ist – sowohl körperlich als auch geistig-emotional (Laotse).

Therapeuten, die mit Opfern von Gewalt, sexualisierter Gewalt und Traumatisierungen arbeiten, sollten in der Lage sein, sich die Schilderungen der Opfer anzuhören.

Methoden und Techniken:

Pitt arbeitet mit unterschiedlichen kreativen Methoden, die insbesondere aus der Gestalttherapie und den Körpertherapien bekannt sind, sowie mit mentalen Methoden. Diese Methoden werden eingebunden in ein psychodynamisches Konzept, welches gleichwohl humanistische, verhaltenstherapeutische und systemische Schulen integriert, wie zum Beispiel die „Positive Psychologie“, die „Ego-State-Therapie“ und Elemente der Lösungsorientierung aus der Systemischen Therapie.

Techniken und Methoden der PITT sind vor allem: Imagination, Externalisierungen, kreative Mal- und Gestaltungstechniken, Meditation, Rollenspiel, Körperarbeit, Trauma-Konfrontation mit Hilfe kreativer Gestaltungsmittel, Arbeit an verletzten und verletzenden Anteilen, Förderung von Kommunikation, Dialog ‚innerer Anteile’, ‚Nachreifen’ dysfunktionaler Persönlichkeitsteile und das therapeutische Gespräch.

Sowohl Lösungsorientierung als auch die ‚Arbeit an internalisierten Objektbeziehungen’ sind in das Konzept von PITT eingebunden. Die Techniken orientieren sich teilweise an den Behandlungsphasen. Eine ausführliche Beschreibung der Methoden befindet sich in dem Buch: Reddeman, Luise, Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie. PITT – Das Manual, Klett-Cotta, Stgt. 2011

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Literatur (Auswahl)

  • Reddemann, L. (2001) Imagination als heilsame Kraft. Zur Behandlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten Verfahren, Stuttgart, Klett-Cotta, 13. Auflage 2007

  • Reddemann, L., Krüger, A., Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie für Kinder und Jugendliche. PITT – KID – Das Manual. Stuttgart, Klett-Cotta Leben Lernen 2011

  • Reddeman, Luise, Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie. PITT – Das Manual, Klett-Cotta, Stgt. 2011